SURAT
PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
Tempat dan
tanggal lahir :
Agama
:
Alamat
:
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
- Memiliki integritas yang tinggi terhadap Negara Kesatuan Republik Indonesia;
- Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri;
- Tidak berkedudukan sebagai anggota atau pengurus partai politik;
- Tidak pernah diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri atau Pegawai Swasta;
- Tidak pernah dihukum penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan;
- Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh pemerintah;
- Berbadan sehat jasmani dan rohani serta bebas narkoba dan jika dinyatakan lulus seleksi bersedia membuktikan dengan Surat Keterangan dari instansi yang berwenang;
- Bersedia tidak mengajukan permohonan mutasi keluar Pemerintah Kota Pangkalpinang, sebelum memiliki masa kerja aktif sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun terhitung sejak Pengangkatan CPNS;
- Bersedia menerima segala Keputusan Tim Pengadaan CPNS dan tidak akan mengganggu gugat.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.
………………,
………………….
Yang membuat pernyataan
Materai Rp. 6.000,-
