SURAT
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nomor : 421.1/ 004
/DIK/SDN 18/ 01 /2013
Yang bertandatangandibawahiniKepalaSekolah :
SekolahDasar : SD Negeri 18 Belinyu
Alamat : Jl. Air AngetParit 14
DesaGunungPelawanBelinyu
MenerangkanBahwasiswatersebut di bawahini :
Nama :WAFIATUL FAUZIAH
Tempat,tanggallahir : MubaBanyuasin, 20 Nopember
2005
NISN / No.Induk :
- / 587
Kelas :I
Sesuaisuratpermohonanpindahsekolah yang diajukanoleh Orang
tua / Walimurid*) tersebut di bawahini.
Nama : KHOIRI
Pekerjaan :BuruhHarian
Alamat :Parit 19Belinyu
UntukpindahsekolahkesalahsatuSekolahDasardi :SD MIMA 26 AL
FALAH,NPSN : ( )
Denganalasan :Permintaan Orang Tua
Bersamaini kami sertakanBukuLaporanHasilBelajar (RAPOR) yang
bersangkutandansuratpermohonanpindah orang tuasiswa.
Belinyu, 28 Januari2013
KepalaSekolah
SUAIBATUL ASLAMIYAH, S.P.d.SD
NIP 19650228 198605 2 001
SURAT KETERANGAN TELAH MENERIMA SISWA PINDAHAN
Yang bertandatangandibawahiniKepalaSekolah / Pangkat*) :
Nama : …………………………………………
NSS : …………………………………………
Alamat : …………………………………………
Menerangkantelahmenerimapindahansiswatersebut di bawahini :
Nama : ………………………………………..
NomorInduk : ………………………………………..
Kelas : ………………………………………..
JenisKelamin : Laki-laki / Perempuan *)
Sesuaidengansuratketeranganpindahsekolah yang Bapak /
Ibukirimkankepada kami.
Kemudianharaplembarbalasaninidigunakansesuaidenganadministrasisekolah
.
KepalaSekolah
………………………
NIP………………………………
Kepada :
Yth.Ka. SD
Negeri 18
di
Parit 14
Belinyu
SURAT
PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH
DenganHormat,
Yang bertandatangan di bawahini :
Nama : KHOIRI
Alamat : Parit19Belinyu
Orang Tua / WaliMuriddari :
Nama : WAFIATUL FAUZIAH
TTL : MubaBanyuasin,
20Nopember 2005
NomorInduk / NISN : 587 / -
JenisKelamin : Perempuan
Murid Tingkat /
Kelas : I
Mengajukanpermohonanpindahbelajaruntukanaktersebut
di ataskeSekolahDasarMIMA 26 AL FALAH SumberRejoKrajanLordi KecamatanAmbuluKabupatenJemberPropinsiJawaTimurdenganalasanikutorang
tua.
Demikian agar
menjadikanmaklumdanterimakasih.
Belinyu, 28Januari
2013
Hormat kami,
( KHOIRI )
