SURAT KETERANGAN
BELUM PERNAH MENERIMA SANTUNAN DANA KEMATIAN
Nomor: 400 / / / 2011
Yang bertanda tangan dibawah ini
Kepala Desa Sukakarya Kecamatan Sukakarya Kabupaten
Bekasi menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
N a m a : ……………………………………………………..
Jenis Kelamin : ……………………………………………………..
Tempat Tanggal Lahir : Bekasi, ……………………………………………
Warga Negara / Agama : Indonesia / Islam
Status Perkawinan : ……………………………………………………..
Pendidika : ……………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………..
A l a m a t :
……………………………………………………..
……………………………………………………..
Bahwa nama tersebut diatas adalah
benar warga Desa kami, dan berdasarkan sepengetahuan kami nama tersebut benar ……………………………………………………..
yang belum pernah menerima Santunan Dana Kematian dari Pemerintah Kabupaten
Bekasi.
Demikian pernyataan ini kami buat
dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sukakarya, …………………………
Tanda Tangan Ybs Kepala Desa Sukakarya
Telah dicatat dan di Registasi :
Nomor
: 474.4/ / / 2011
Tanggal : ……………………
Camat Sukakarya
…………………………..
NIP. …………………….
