SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
Nomor: 400/ /
/ 2011
Yang bertanda tangan dibawah ini
Kepala Desa Sukakarya Kecamatan Sukakarya Kabupaten
Bekasi menerangkan dengan sesungguhnya :
N a m a : SOPIAH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl Lahir : Bekasi, 13 Agustus 1971
Warga Negara/Agama : Indonesia / Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kp.Kuda-kuda Rt. 004/001 Desa Sukakarya
Kecamatan Sukakarya Kabupaten Bekasi.
Nomor KTP / KK : ………………………………………………..
Keperluan : Permohonan Bantuan Dana
Benar bahwa nama tersebut diatas
adalah warga Desa Sukakarya Kecamatan Sukakarya Kabupaten
Bekasi, sepanjang pengamatan dan sepengetahuan kami orang tersebut di atas
Adalah dari keluarga yang TIDAK MAMPU.
Demikian Keterangan ini kami buat
dengan sebenarnya dan agar yang berkepentingan Mengetahui serta maklum adanya.
Sukakarya, …………………………
Tanda Tangan Ybs Kepala Desa Sukakarya
Telah dicatat dan di Registasi :
Nomor
: 474.4/ / / 2011
Tanggal : …………………...
Camat Sukakarya
…………………………..
NIP. ……………………
