SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor: 474.4/ /
/ 2011
Yang bertanda tangan dibawah ini
Kepala Desa Sukakarya Kecamatan Sukakarya Kabupaten Bekasi menerangkan dengan
sesungguhnya:
N a m a : SUYANTO
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tgl Lahir : Bekasi, 24 April 1963
Warga Negara/Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Wirswasta
Alamat : Kp.Kuda-kuda Rt. 004/001 Desa Sukakarya
Kecamatan Sukakarya Kabupaten Bekasi.
Adalah benar bahwa nama tersebut di
atas selama sepengetahuan kami warga
kami yang berdomisili seperti alamat diatas, dan orang tersebut telah meninggal
dunia pada hari :
Senin Tanggal 28 Maret 2011
Demikian Surat Keterangan ini kami
buat dengan sebenarnya, mengingat sumpah jabatan, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana perlunya.
Sukakarya, 4 April 2011
Kepala Desa Sukakarya
HJ. SOPINAH
Telah dicatat dan di Registrasi :
Nomor
: 474.4/ / / 2011
Tanggal : …………………….
Camat Sukakarya
…………………………..
NIP. …………………….
